Médicaments à usage humain

Patient information

Informations sur la personne qui a signalé l’effet indésirable

Avez-vous consulté un médecin, un pharmacien ou un autre professionnel de la santé concernant l’effet indésirable, ou le patient l’a-t-il fait ?

oui

non

Au nom de qui signalez-vous cet effet indésirable?

pour moi-même

pour quelqu’un d’autre

Informations sur la personne qui a ressenti l’effet indésirable

Sexe

homme

femme

ÉTAPE SUIVANTE

Médicament

Informations sur le médicament qui a causé l’effet indésirable

Cette image montre où trouver le numéro de lot :

Je ne trouve pas le numéro de lot

Le patient a-t-il arrêté de prendre le médicament?

oui

non

Le patient a-t-il pris un autre médicament avant l’apparition de l’effet indésirable?

oui

non

RETOURNER ÉTAPE SUIVANTE

Adverse reaction

Description de l’effet indésirable et informations associées

Si vous le souhaitez, vous pouvez même télécharger une image ou un fichier avec la description de l’effet indésirable.

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Le patient a-t-il reçu un médicament pour traiter l’effet indésirable ?

oui

non

Informations complémentaires et légales

Pouvons-nous vous contacter si nous avons besoin d’informations supplémentaires ?

oui

non

Nous souhaitons vous informer qu’en signalant l’effet indésirable, vous enverrez vos informations personnelles à Krka, d. d., Novo mesto, Slovénie. Krka est tenue de traiter et de conserver ces informations conformément à la législation sur les médicaments. Vos données ne seront utilisées qu’à des fins de surveillance, d’analyse et de reporting sur la sécurité des produits. Veuillez trouver plus de détails sur la protection des données personnelles ici.

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